Naam
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
overlast te hebben van
Adres
Wat is de aard van de overlast?
kunt u met datum en tijd aangeven wanneer de overlast plaatsvindt?
Heeft u zelf al gesproken met de overlastveroorzaker?
Zo ja, wat heeft dit opgeleverd?
Zo nee, wat is de reden dat u tot nu toe nog geen stappen heeft ondernomen?
Indien u uw klacht bij andere instanties heeft gemeld, kunt u dan aangeven welke?
Mocht het nodig zijn in de toekomst, bent u dan bereid een gezamenlijk gesprek met de veroorzaker en buurtbemiddeling aan te gaan?
Gaat u ermee akkoord dat uw naam bekend wordt bij de veroorzaker?
